главная | статьи | библиотека | освидетельствование |
В настоящее время необходимость
комплексного подхода к лечению больных с аддиктивной патологией не вызывает
никаких возражений [1]. При этом психофармакотерапия занимает прочное место в
терапевтических программах для больных с этой патологией и, в частности,
страдающих алкогольной зависимостью (АЗ) [2]. Психотропные средства, например,
применяются, как правило, при наиболее острых проявлениях АЗ, таких как
алкогольный абстинентный синдром (ААС), патологическое влечение к алкоголю
(ПВА), аффективные нарушения. Существует несколько классификаций
фармакологических средств, составленных с учетом действия тех или иных
препаратов на клинические проявления острой и хронической алкогольной
интоксикации. B.Liskow и D.Goodwin [3] предлагают следующую классификацию:
1) "протрезвляющие" средства;
2) препараты, используемые для лечения ААС;
3) препараты, используемые для лечения постабстинентного (postwithdrawal) синдрома;
4) препараты, предназначаемые для прекращения или уменьшения пьянства путем
воздействия на сопутствующие психопатологические расстройства;
5) препараты, уменьшающие ПВА и несовместимые с этанолом.
Более поздняя схема M.Gatch и H.Lac[4]:
1) антикревинговые (блокирующие влечение) и уменьшающие потребление
алкоголя препараты;
2) аверсивные (вызывающие отвращение к алкоголю) препараты;
3) средства, направленные на лечение острого синдрома отмены;
4) средства, направленные на лечение протрагированного синдрома отмены; 5) препараты, вызывающие уменьшение ПВА путем воздействия на сопутствующую психиатрическую патологию;
6) лекарства, уменьшающие употребление алкоголя путем лечения
сопутствующей наркомании;
7) протрезвляющие препараты. Как видно, классификации
незначительно отличаются друг от друга, но обе довольно полно охватывают область
применения лекарственных средств при АЗ.
Лечение проявлений ААС
Лечебные рекомендации в случаях ААС обычно базируются на
результатах биохимических исследований патогенеза этого состояния. Большинство
препаратов, используемых в этих случаях, оказывают лечебное воздействие и на
проявления ПВА. Перечень этих препаратов достаточно велик: производные
бензодиазепина, адренергические препараты, антиконвульсанты, агонисты и
антагонисты ГАМК, антагонисты N-метил-D-аспартата, дофаминергические препараты,
серотонинергические препараты и ряд других. В основном речь идет о средствах,
уже применяющихся в клинической практике.
Производные бензодиазепина. Действуя через ГАМК-систему, производные бензодиазепина
оказывают тормозящее действие на центральную нервную систему (ЦНС) [5].
Благодаря влиянию на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему эти
препараты уменьшают симптомы ААС, связанные с нарушениями функционирования
вегетативной нервной системы: потливость, тахикардию, артериальную гипертензию,
тремор. Рациональным считается применение препаратов с более длительным периодом
полувыведения, имеющих активные метаболиты [6] (хлордиазепоксид {элениум},
диазепам {реланиум}), что, по мнению авторов, обеспечивает более "плавное"
действие лекарства, весьма необходимое при лечении "синдрома отмены". Однако,
как указывают некоторые исследователи [7], именно эти свойства препаратов могут
иметь и нежелательные последствия, а именно, вызывать излишнюю седацию и
спутанность у людей, организм которых не способен метаболизировать лечебные дозы
производных бензодиазепина (пожилые пациенты и больные с серьезной печеночной
патологией). Для более рационального использования этих лекарств была
разработана методика "нагрузочной дозы" ("loading dose") [8], когда, например,
хлордиазепоксид дается не через 6 ч, а каждые 1–2 ч. Этот способ назначения
лекарства позволяет сократить время приема и дозу препарата для достижения
аналогичного традиционным методам употребления препарата в несколько раз (время
лечения сокращается в 7 раз, а доза –
в 4 раза). Эффективность способа продемонстрирована с помощью количественной
оценки симптомов ААС, осуществленной по шкале CIWA-Ar (Clinical Institute
Withdrawal Assessment for Alcohol – краткая клиническая шкала оценки
алкогольного синдрома отмены) [9].
Весьма распространенная в настоящее время теория
"зажигания" ("kindling") рассматривает тяжесть очередного ААС как "функцию числа
предыдущих эпизодов синдрома отмены" (иными словами каждый последующий эпизод
ААС тяжелее предыдущего и тем тяжелее, чем больше его порядковый номер) [10,
11]. Не имея определенных клинических данных о влиянии производных
бензодиазепина на этот феномен, исследователи все же отмечают, что в
эксперименте на животных эти препараты обнаруживают "антикиндлинговое" действие
[12].
Что касается
аддиктивного потенциала производных бензодиазепина, то хлордиазепоксид в меньшей
степени способен вызывать привыкание, чем диазепам
[13].
Адренергические препараты. Связь многих симптомов ААС, таких как артериальная
гипертензия, тремор, тошнота, тревога, с гиперактивацией симпатической нервной
системы [14] побудила исследователей использовать адреноблокаторы для
воздействия на эту симптоматику. Была показана определенная терапевтическая
эффективность клонидина (клофелина) и некоторых других препаратов, обладающих
альфа-адреноблокирующими свойствами, в случаях алкогольного синдрома отмены
[15–17]. Данные о терапевтической активности этих препаратов при лечении ААС все
же достаточно противоречивы. Имеются сведения, что они не уменьшают тревогу во
время синдрома отмены [18–19], в то время как другие авторы утверждают, что
клонидин эффективнее, чем хлордиазкпоксид, в отношении ряда симптомов ААС
[20].
Что касается
бета-адреноблокаторов, то показано, что пропраналол (анапрелин) так же, как
диазепам, уменьшает тревогу, возникающую во время ААС, однако он (пропраналол)
не предотвращает развития судорог [21]. Клинические испытания пропраналола и
атенолола показали, что использование этих препаратов уменьшает длительность
пребывания больных АЗ в стационаре и позволяет применять меньшие дозы
производных диазепина и добиваться нормализации вегетативного статуса в более
короткие сроки [22]. Имеются данные о том, что атенолол влияет на ПВА, уменьшая
его выраженность, при этом не вызывает побочных эффектов, что позволяет
пациентам дольше удерживаться в терапевтической программе [23]. Настороженность
вызывают сообщения о том, что бета-адреноблокаторы могут вызывать спутанность и
галлюцинации во время лечения ААС [24, 25]. Имеются также сведения о том, что
эти препараты маскируют тяжесть симптомов ААС [6]. На основании этих данных, с
учетом еще факта быстрого развития толерантности к противотревожному действию
бета-адреноблокаторов авторы полагают, что использование этих препаратов имеет
ограничение в длительности их применения и дозах. В общем они оказывают
вспомогательное терапевтическое действие.
Антиконвульсанты.В связи с внедрением в наркологию упомянутой выше
киндлинговой теории развития острых аддиктивных состояний (запоев, ААС), имеющих
в этой связи общие патогенетические механизмы с пароксизмальными расстройствами
при эпилепсиии и некоторыми аффективными приступообразными расстройствами [26],
оказалось оправданным применение антиконвульсантов для лечения ААС. Такими
препаратами оказались широко применяемые в эпилептологии и психиатрии вообще
карбамазепин (финлепсин) и производные вальпроевой кислоты (вальпроаты
{депакин}) [13, 27]. Рациональность применения этих средств при ААС диктуется
частым наличием судорожных проявлений этого синдрома. Кроме того, было показано,
что крабамазепин, наиболее употребляемый в наркологии антиконвульсант, не
уступает по своему действию на проявления ААС оксазепаму (нозепаму) в первые дни
течения этого синдрома (данные верифицированы по упоминавшейся выше шкале CIWA)
[28]. В дальнейшем, по данным тех же исследований (6–7-й дни течения ААС),
эффективность применения карбамазепина по сравнению с оксазепамом снижается.
Карбамазепин практически не вызывает побочных действий (авторы напоминают лишь о
крайне редких случаях апластической анемии и агранулоцитоза, риск которых
минимален к тому же в связи с тем, что для лечения ААС требуется сравнительно
короткое время).
Блокаторы кальциевых каналов (БКК). Существуют четкие данные о перевозбуждении нейрональных
кальциевых каналов во время ААС [29]. В связи с этим БКК также были включены в
число препаратов, проявляющих известную активность при лечении ААС. Оказалось,
что БКК, принадлежащие к дигидропиридиновой группе (нимодипин и дародипин),
уменьшают тяжесть алкогольного синдрома отмены у грызунов [30, 31]. В
клинической практике этот факт не сразу подтвердился [32]. Но все же было
показано, что дигидропиридиновые БКК, так же как и БКК другой группы –
бензотиапиновой (дильтиазем), предотвращают развитие толерантоности к этанолу
[30] и уменьшают тремор во время ААС [33, 34]. Исследователи также обнаружили
достаточную эффективность одного из БКК – кароверина, сравнимую с действием
мепробамата при ААС. Кароверин, однако, не вызывает свойственной действию,
например, мепробамата седации пациентов [35]. Препарат не имеет и других
заметных побочных действий.
Блокаторы N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов.
Существует предложение об использовании
блокаторов NMDA-рецепторов при лечении ААС, учитывая факт перевозбуждения
глютаматергической системы в период ААС. Это связывают с изменениями в это время
в одном из подвидов глютаматных рецепторов – NMDA-рецепторов [36, 37]. Было
обнаружено, что эти препараты (МК-810 {дизоцилпин}) уменьшают частоту и
выраженность пароксизмальных судорожных расстройств, вызванных этанолом [38], а
также замедляют развитие толерантности к алкоголю [39]. Применение этих
препаратов при лечении ААС в настоящее время представляет больше теоретический
интерес из-за способности, например, таких препаратов, как МК-810, вызывать
нарушение координации [40] и даже проявлять аддиктивные тенденции (привыкание)
[41].
Дофаминергические
препараты. В этом разделе речь идет о нейролептиках, антагонистическое действие
которых по отношению к дофамину считается одним из основных в их
фармакологической активности. Несмотря на достаточно широкое применение этих
препаратов в наркологии, количество работ об их применении при лечении ААС
сравнительно невелико. Имеются сообщения о положительном терапевтическом
действии тиаприда (дофамин-2 {D2}-антагониста) на симптомы ААС [42]. Из других
нейролептиков чаще всего используется галоперидол в случаях ААС с выраженными
психическими нарушениями, в частности галлюцинациями [1]. Другие нейролептики
редко используются в период ААС из-за способности резко снижать артериальное
давление и способствовать возникновению судорог. Исключение составляют некоторые
специальные методики, например метод "быстрой нейролептизации" большими разовыми
дозами флюансола [43]. Метод предложен довольно давно, был незаслуженно забыт, а
в настоящее время вновь внедряется в
практику.
Препараты, действующие через серотониновую систему.
В экспериментах на животных показано,
что препараты – агонисты 5НТ1а-рецепторов – буспирон и гепирон
вызывают уменьшение тревоги во время синдрома отмены [44, 45]. Эти данные
подтверждены и при клинических испытаниях буспирона, применяемого у больных с
признаками ААС [46, 47]. Аналогичным действием обладает и миансерин (леривон),
антагонист 4НТ2-рецепторов, уменьшающий тревогу, наблюдающуюся в рамках ААС
[47].
Использование
серотонинергических антидепрессантов (ингибиторов обратного захвата серотонина)
при лечении ААС базируется на серотониновой теории депрессий, связывающей
депрессивную симптоматику с дефицитом нейромодулятора в серотонинергических
синапсах [48]. Препараты, подавляющие реаптейк (обратный захват) серотонина,
такие как флювоксамин, флюоксетин, пароксетин и др., заметно уменьшают тревогу в
рамках ААС [49]. Интересно, что таким же анксиолитическим действием, хотя и в
несколько меньшей степени, обладает препарат, усиливающий обратный захват
серотонина, – тианептин (коаксил) [45]. Такая аналогия в действии различных
антидепрессантов может быть объяснена сложностью и неоднозначностью их
фармакологических эффектов.
Перспективы развития фармакологического лечения ААС.
В зарубежной литературе обсуждается
несколько методов, оказывающих положительное терапевтическое действие на ААС.
Одним из них является применение такого известного средства, как закись азота,
играющего, как показывают исследования, существенную роль в регуляции ЦНС [50].
Действие закиси азота связывают с активирующим влиянием этого вещества на
опиоидную систему [51]. Закись азота в дозах, вызывающих анальгезию,
способствует уменьшению выраженности синдрома отмены
[52].
Другим важным направлением поиска средств, уменьшающих симптоматику выраженности ААС, является
исследование фармакологических агентов, оказывающих влияние на
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, так как, согласно имеющимся
фактам, во время ААС происходит усиление секреторной активности этой системы
[27]. В эксперименте на животных было показано, что введение в желудочки мозга,
а также в миндалевидное тело мозга антагониста кортикотропин-релизинг-фактора
(дексаметазона) сокращает у животных в состоянии синдрома отмены время
поискового поведения, что авторы склонны связывать с уменьшением тревоги [53,
54]. Ряд клинических исследований продемонстрировал эффективность дексаметазона
в уменьшении проявлений ААС [55, 56].
Некоторые исследователи сообщают о возможной
эффективности в лечении ААС эндогенных ганглиозидов (сложных гликолипидов,
содержащихся преимущественно в ганглиозных клетках нервной системы) [57, 58].
Применение этих средств может уменьшать проявления синдрома отмены. Еще одной
группой препаратов, которая может оказаться эффективной в лечении ААС, считаются
антагонисты аденозиновых рецепторов [4]. Эти вещества, метилксантины,
представителем которых является теофиллин, блокируют центральные аденозиновые
рецепторы, которые в свою очередь тормозят синаптическую передачу в
ЦНС.
Таким образом, на
основании интегративной оценки приведенных здесь данных можно заключить, что
наиболее эффективными при лечении ААС препаратами остаются психотропные
средства: транквилизаторы, а именно производные бензодиазепина; нейролептики
(при субпсихотических формах ААС); антидепрессанты, особенно относящиеся к
ингибиторам обратного захвата серотонина (при выраженном аффективном компоненте
ААС). Остальные лекарства, как уже применяющиеся в практике, так и обсуждаемые
как "средства будущего", играют преимущественно вспомогательную роль и позволяют
употреблять более низкие дозы "основных" препаратов и, может быть, ускорять
терапевтический процесс
Подавление и ослабление
патологического влечения к алкоголю фармакологическими средствами (препараты,
способствующие прекращению и уменьшению употребления алкоголя больными с
алкогольной зависимостью).
Патологическое влечение к алкоголю (ПВА) является одним
из кардинальных синдромов, формирующих расстройство, именуемое в МКБ-10
алкогольной зависимостью (АЗ). Изучение патогенеза и разработка вопросов терапии
этого состояния остаются одной из актуальнейших проблем в наркологии, так как
возобновление или усиление ПВА является наиболее частой биологической причиной
возникновения рецидивов АЗ. На основании изучения патогенеза ПВА в последние
годы определился ряд лекарственных препаратов, оказавшихся достаточно
эффективными или имеющими, по мнению
исследователей, достаточно обнадеживающие терапевтические перспективы в
воздействии на проявления ПВА.
Антагонисты опиатов
В последнее десятилетие было убедительно показано, что
нарушение функционирования эндогенной опиоидной системы играет определенную роль
в патогенезе АЗ [1–3]. Эксперименты на животных продемонстрировали, что
селективный опиоидный антагонист налтрексон уменьшает выброс
дофамина, вызванный этанолом в nucleus accumbens [4]. Это подтверждает активное
участие опиоидов в модуляции подкрепляющего поведения
[5].
C 1994 г. в США
налтрексон официально разрешен к использованию в качестве “вспомогательного”
средства при лечении АЗ. Это разрешение было выдано Food end Drug Administration
(Пищевой и лекарственной комиссией) на основе результатов двух трехмесячных
исследований [6, 7], показавших, что назначение 50 мг налтрексона в день
статистически достоверно снижает количество потребляемого пациентами алкоголя.
По данным J.Volpicelli и соавт. [6], рецидивы проявлений АЗ после определенного
периода воздержания (или возобновление употребления больших доз алкоголя, тогда
как ранее больной выпивал его умеренные дозы) отмечалось лишь у 28% лечившихся
налтрексоном, в то время как у принимавших плацебо такие явления отмечались в
54% случаев. В исследовании S.O’Malley и
соавт. [7] параллельно с назначением налтрексона применяли различные методики
психосоциального воздействия. Здесь также проявилось отчетливое превосходство
налтрексона в сравнении с плацебо: абсолютную трезвость отмечали у 61% больных,
лечившихся налтрексоном и получавших когнитивную поддерживающую психотерапию,
направленную на полное воздержание от алкоголя, в то время как сочетание такой
терапии с плацебо давало благоприятный результат лишь в 19% случаев. В группе
больных, получавших налтрексон, кроме того, наблюдали значительно меньшее
количество тяжелых рецидивов. Проведенное в дальнейшем контрольное исследование
[8] показало, что через 5 мес после прекращения приема налтрексона употребление
алкоголя в подобных группах больных (получавших или налтрексон, или плацебо)
уравнивается, что подчеркивает роль налтрексона в сохранении ремиссии.
J.Volpicelli и соавт. [9] обнаружили, что пациенты, получавшие налтрексон, но
возобновившие употребление алкоголя, не отмечали прежнего подъема в состоянии
опьянения. К терапевтическому воздействию налтрексоном оказались наиболее
чувствительными пациенты со сравнительно выраженными ПВА и когнитивным дефицитом
[9, 10]. Во время опроса лиц, прекративших употребление алкоголя, выяснилось,
что пациенты, принимавшие налтрексон, связывают прекращение пьянства с
уменьшением тяги к алкоголю, а получавшие плацебо – с негативными последствиями
пьянства [9]. Частота серьезных эпизодов употребления алкоголя во время
исследования заметно отличалась у принимавших налтрексон и плацебо: такие
эпизоды отмечены лишь у 14% принимавших налтрексон, в то время как у принимавших
плацебо в половине случаев имел место хоть один серьезный алкогольный эксцесс
[6]. Эти данные, по мнению авторов, позволяют предположить, что эффективность
налтрексона связана скорее с его фармакологическим действием, чем просто с
мотивацией пациентов. M.McCaul и соавт. [11] показали, что количество
принимаемого в сутки налтрексона влияет на количество употребляемого в сутки
алкоголя (те, кто принимал 100 мг препарата
в сутки, пьют меньше и реже, чем те, кто принимал 50 мг налтрексона). Кроме
того, было обнаружено, что пациенты, у которых концентрация бета-налтрексона
(активного метаболита налтрексона) в крови превышала 40 нг/мл, в течение месяца
не употребляли алкоголь, иными словами, по мнению авторов, количество алкоголя,
употребляемое пациентом в течение месяца, отрицательно коррелирует с
концентрацией бета-налтрексона в крови.
Для изучения побочных эффектов налтрексона было
исследовано 865 пациентов, участвующих в противоалкогольных реабилитационных
программах в 40 центрах лечения АЗ в США [12]. Результаты этого исследования
показали, что в целом налтрексон хорошо переносится и не дает серьезных побочных
эффектов. Чаще встречающимися побочными действиями налтрексона являются: тошнота
(9,8%), головные боли (4,4%), слабость (3,6%), бессонница (3,0%), нервозность
(2,8%), рвота (2,6%). Печеночные тесты не выявили гепатотоксической реакции,
вызванной налтрексоном.
Механизм действия налтрексона на синдром ПВА до сих пор
не находит однозначного объяснения. Так, R.Swift и соавт. [13], исследовавшие
пациентов, употреблявших алкоголь или плацебо через 60–90 мин после приема 50 мг
налтрексона, отметили, что последний уменьшает позитивные подкрепляющие эффекты
алкоголя. Однако по данным других исследователей [14], подобного эффекта
налтрексон не оказывает. Определенное разъяснение в эти противоречия вносит
исследование A.King и соавт. [15], в котором аналогичная процедура (назначение
налтрексона или плацебо, а затем алкоголя) в
группах “социальных пьяниц” (не страдающих АЗ) с наследственной отягощенностью
АЗ и без нее, выявила, что в случаях с наследственной отягощенностью налтрексон
снижал стимулирующий эффект алкоголя, а у исследуемых без соответствующей
наследственной отягощенности, напротив, усиливал его. У лиц с наследственной
отягощенностью АЗ также на фоне приема налтрексона при употреблении алкоголя
чаще отмечена тошнота (при назначении плацебо ни в одной, ни в другой группе
пациентов тошноты вовсе не отмечено). Подтверждением этому является сообщение об
особенностях действия препарата, близкого к налтрексону, также опиоидного
антагониста, – налмефена [16]. Сравнивали группы пациентов, получавших налмефен
или плацебо, а также еженедельную когнитивно-поведенческую терапию. При этом в
группе, получающей налмефен, рецидивы были значительно реже, чем в группе,
получающей плацебо. Таким образом, получены обнадеживающие данные о
непосредственном фармакологическом действии налтрексона на феномен ПВА,
позволяющие предвидеть, что этот препарат займет достойное место в интегративных
терапевтических программах профилактики
рецидивов.
Акампросат
Препарат (другое его название “Кампрал”) является
синтетическим производным гомотаурина, близкого по структуре к ГАМК. Препарат не
обладает аддиктивными свойствами и не усиливает действие алкоголя. Механизм его
фармакологической активности окончательно не раскрыт, однако предполагают, что в
основе эффектов акампросата лежит его способность воздействовать на глутаматные
рецепторы и кальциевые каналы [17, 18], а также взаимодействовать с
ГАМКергической и опиоидной системами [19]. Считается, что акампросат не меняет
метаболизма этанола, так как не вступает с ним непосредственно в контакт, не
имеет седативных и анксиолитических свойств [20]. Тем не менее он уменьшает
выраженность симптомов острого алкогольного синдрома отмены [21], а также
протрагированного синдрома отмены (постабстинентного синдрома) [22], уменьшая
тем самым риск очередного рецидива. В 1985 г. J.Lhuintre и соавт. [23] провели клиническое испытание
акампросата с использованием двойного слепого метода, обследовав 85 больных с
АЗ, подвергшихся процедуре детоксикации, затем получавших акампросат или
плацебо. Оказалось, что пациенты, получавшие акампрозат, статистически
достоверно чаще выходили в устойчивые ремиссии, чем пациенты, получавшие
плацебо. Те же авторы [24] показали, что препарат в тех же условиях
статистически достоверно снижает у пациентов уровень гамма-глутамилтрансферазы,
как известно, повышающийся в острые периоды АЗ. Было также показано, что среди
пациентов из семей, не отягощенных АЗ и принимающих акампросат в течение 4 мес,
у 60% значительно снижается количество употребляемого алкоголя, в то время как
среди таких же пациентов, получающих
плацебо, это происходит в 20% случаев [25]. У пациентов с
наследственной отягощенностью АЗ таких различий обнаружено не было. Более
длительные клинические исследования акампросата показали, что употребление
препарата в течение года уменьшает у пациентов (в сравнении с принимающими
плацебо) количество принимаемого алкоголя; когда эти исследования продолжались
более года, то эти различия исчезали [26]. При этом отмечена прямая связь
результатов лечения с величиной суточной дозы принимаемого препарата. В
дальнейшем в исследованиях, проводимых во многих странах Европы, было показано,
что длительное применение акампросата в сочетании с социотерапевтическими
мероприятиями (по количеству полугодичных и годичных ремиссий) значительно более
эффективно, чем действие плацебо и таких же социотерапевтических воздействий
[27, 28]. В этих исследованиях было отмечено, что акампросат хорошо переносится
больными и лишь у некоторых вызывает диарею и головные
боли.
В исследовании
O.Lesch и H.Waltter [29] эффективность акампросата может быть связана с мотивами
употребления алкоголя. Он более эффективен у пациентов, употребляющих алкоголь с
целью облегчить проявления синдрома похмелья (когда довольно выражены симптомы
ПВА), а также при употреблении алкоголя с целью уменьшения тревоги. Менее
эффективен акампросат как подавляющее ПВА средство при мотивации, связанной с
улучшением настроения и повышением активности. Слабее эффекты препарата и у
больных АЗ, имеющих признаки органического поражения головного
мозга.
Накопленный опыт
применения акампросата показывает, что это достаточно эффективное средство
воздействия на ПВА, не обладающее какими-либо побочными
действиями.
ГАМКергические средства
В настоящее время получены данные, что ГАМКергические
препараты влияют на потребление алкоголя в эксперименте и клинике, увеличивая
или уменьшая его [30]. К клинике, в частности, показано, что назначение
пациентам с АЗ в течение 3 мес гамма-гидроксимасляной кислоты (метаболита ГАМК)
вызывает у этих больных значительное ослабление ПВА по сравнению с группой,
получающей плацебо, а количество потребляемого алкоголя у них в 2 раза меньше
[31].
Дофаминергические препараты
Известно, что дофаминергические нейроны, составляющие
мезокортиколимбический путь, принимают участие в подкрепляющем действии всех
веществ, вызывающих зависимость [32]. В экспериментах на животных и антагонисты,
и агонисты дофамина снижают позитивные эффекты алкоголя и его потребление. При
этом антагонисты блокируют активирующее действие алкоголя [33], а агонисты
компенсируют дофаминодефицитарные состояния [34]. В клинике эти положения
наглядно подтверждаются опытом применения атипичного нейролептика тиаприда,
дофаминного Д2-антагониста. Препарат оказывает анксиолитическое действие и
уменьшает выраженность ПВА у больных с АЗ [35]. В исследовании G.Shaw и соавт. трехмесячное применение
тиаприда у 100 пациентов с алкогольной зависимостью позволяет добиться
абсолютной трезвости или уменьшения употребления алкоголя, а также упрочения их
социального статуса и уменьшения случаев обращения в медицинские учреждения по
сравнению с пациентами, получающими плацебо [36]. Имеются сообщения о снижении
количества потребляемого алкоголя больными АЗ при назначении им агониста
дофамина – бромкриптина [37].
Серотонинергические препараты
Имеется обширная, но подчас противоречивая литература,
касающаяся взаимодействия этанола и серотонина (5-гидрокситриптамина, сокращенно
– 5НТ) [38]. Уменьшение концентрации 5НТ, возникающее в результате ингибирования
его синтеза, влияния постсинаптических антагонистов или нейротоксических
повреждений в эксперименте ведет к увеличению потребления алкоголя, в то время
как усиление активности серотониновой системы ведет к уменьшению количества
употребляемого алкоголя. Предполагается также, что этанол оказывает двойственный
эффект на серотониновую систему, вызывая вначале увеличение, а затем снижение
активности 5НТ. Усиление функционирования серотонинергической системы, вызванное
этанолом, ведет в свою очередь к активации мезолимбической дофаминергической
системы – ключевого звена подкрепляюще-вознаграждающего комплекса мозга [39,
40]. Отчасти это было подтверждено в экспериментах на животных, когда
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) резко (на 60%)
уменьшали употребление ими алкоголя [41]. Однако клинические испытания СИОЗС в
этом направлении оказались не столь впечатляющими. Тем не менее C.Naranjo и
соавт. [42] обнаружили заметное снижение употребления алкоголя лицами с
алкогольными проблемами (“проблемными пьяницами”) при назначении последним
различных СИОЗС: циталопрама (ципрамила), флюоксетина и др. Теми же авторами у
больных с алкогольной зависимостью выявлено уменьшение количества алкоголя,
употребляемого в день, на 19% и увеличение количества “трезвых” дней на 79%
[43]. В других исследованиях данные о влиянии СИОЗС на ПВА, о чем авторы также
судят по количеству среднего ежедневного употребления алкоголя, менее
убедительны. Речь идет в основном о снижении потребления алкоголя в первую
неделю лечения, более выраженном у пациентов, получающих циталопрам (ципрамила),
чем у получавших плацебо. В дальнейшем эта разница исчезает [44, 45]. В общем
данные об эффективности препаратов этого класса в устранении ПВА довольно
противоречивы. Это частично можно связать с различными методическими подходами и
клинической неоднородностью исследованных больных. Об этом свидетельствуют
некоторые исследования, в которых учитывались генетические факторы АЗ и тяжесть
состояния пациентов (массивность, частота злоупотребления алкоголем и др.). Так,
было отмечено значительно более заметное влияние флюоксетина на суточное
количество употребления алкоголя пациентами с наследственной отягощенностью АЗ
по сравнению с пациентами без этой отягощенности [46]. Ципрамил более эффективен
как средство, влияющее на количество потребляемого алкоголя (в сторону его
уменьшения), у больных, выпивающих большие количества алкоголя в день
[43].
C целью
подавления ПВА применяется буспирон, препарат 5НТ1А, агонист серотонина, ранее
использовавшийся в наркологии как противотревожный препарат [47, 48]. При этом
воздействие этого препарата на ПВА осуществляется через аффективный компонент
этого синдрома, потому попытки связать непосредственно действие буспирона с
уменьшением количества употребляемого алкоголя (без учета аффективного состояния
пациентов) весьма противоречивы [48, 49].
Другие серотонинергические препараты также обнаруживают,
хотя и не всегда выраженное, действие на уровень ПВА. Так, 5НТ2-антагонист
ритансерин в небольших дозах – 5 мг/сут – существенно понижал ПВА, в то время
как большая суточная доза (10 мг) такого действия не оказывала [50]. Что
касается 5Н3-антагонистов серотонина (одансетрон, трописетрон и др.),
то в лабораторных опытах показана их способность подавлять выброс дофамина в
мезокортиколимбической системе и, таким образом, через систему “вознаграждения”
снижать потребление алкоголя у привыкших к нему животных [51]. Однако в
клинических условиях обнаружено, что эти антагонисты серотонина уменьшают
количество употребляемого алкоголя лишь у пациентов, выпивающих менее
10 условных доз (менее 300 мг) крепкого
алкоголя, не оказывая такого эффекта при употреблении более высоких доз [52].
Ряд серотонинергических препаратов в эксперименте оказался эффективным для
снижения потребления алкоголя. Это относится к предшественнику серотонина –
5-гидрокситриптофану [53]. Однако клинические данные это свойство препарата пока
не подтверждают [54]. Аналогичные данные имеются о фенфлюрамине, веществе,
облегчающем высвобождение серотонина. Наконец, имеются лабораторные данные о
способности антагониста 5НТ4-рецепторов, препарата GR 113808,
уменьшать количество потребляемого алкоголя (5НТ4-рецепторы также участвуют в
формировании “алкогольного” поведения).
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об
успешных разработках в направлении патогенетического медикаментозного лечения
ПВА. Наиболее разработаны методики лечения ПВА антагонистами опиатных рецепторов
(налтрексон), близким по строению к ГАМК препаратам “Акампросат” и
антидепрессантами – ингибиторами обратного захвата серотонина (циталопрам
–ципрамил и др.). Проводимые в последнее время лабораторные и клинические поиски
позволяют надеяться на получение новых препаратов, способных уменьшать ПВА, из
групп ГАМКергических, дофаминергических и серотонинергических
веществ.
главная | статьи | библиотека | освидетельствование |